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房颤治疗:碰撞中变革前行
责任编辑:南阳医学网 来源:未知 发布时间:2013-11-26

房颤治疗:碰撞中变革前行

 

武汉大学人民医院  黄从新教授

编者按: 7月4-6 日,第十一届中国心房颤动(房颤)论坛(CAFS 2013)在京召开。本届大会继续专注房颤领域,以贴合临床实践、把握学科脉搏、启迪科研思路为宗旨,将基础培训和前沿进展相结合,提供房颤领域内最前沿、最深入、最实用的信息。大会主席黄从新教授强调,房颤领域当前尚存诸多挑战:一是导管消融治疗房颤的近、远期疗效具一定优势,但仍需进一步提升治疗质量,尤其要研究如何改善远期疗效;二是导管消融成功率有待进一步提高,而优化现有术式或术式创新是提高成功率的关键,有待临床医生加大探索力度;三是注意围术期处理,包括抗凝治疗、抗心律失常药物的应用等,以预防各种并发症;四是必须加大循证医学研究,根据临床存在的问题开展多中心、大样本、随机对照研究,使医生从一个术者转变为研究者。


      思想火花
     认识递进 房颤机制“柳暗花明”
     追溯历史,房颤的认识、诊治进展颇具戏剧性。1611年,William Shakespeare 曾描述:“我的身体在颤抖,我的心在疯狂地舞动着, 但这并未引起我的快乐。”WilliamHarvey 在1628 年也记载:“受试动物的右心房发生了一种极为不规律的特殊运动,此时心房已丧失了规律收缩,变成一种蠕动。” 但直至1906 年,Williem Einthoven 才首次记录到房颤的心电图。经过几个世纪的探索,人们对于房颤的发生机制、临床诊断以及治疗逐渐由浅入深。
    “尚无一种假说能完全肯定地解释房颤发生机制,” 本届大会主席、武汉大学人民医院黄从新教授告诉记者,1998年,Michel Haissaguerre 在世界上首次提出房颤来源于肺静脉的理论,之后又创造性地完成了房颤导管消融术,为房颤的机制研究以及治疗奠定了坚实的基础。目前,业界较为一致的观点认为多子波折返机制、局灶激动机制是参与房颤发生和维持的两种重要机制。房颤发生的电生理机制包括心房内存在折返发生的基质和入心大静脉等的异位激动触发作用两个方面。异位快速激动可引发单个或成对的房性早搏、房性心动过速或心房扑动而触发房颤,并对房颤的维持起着驱动作用。心房有形成多个子波折返激动的异常基质存在,是房颤发作和维持的必要条件。心房重构及自主神经、体液因子等诸多因素亦参与房颤的发生和维持,而遗传学的研究也为部分类型房颤的发生学提供了新的可能解读。“对于机制研究逐渐明晰,这样可让我们从根源上防治房颤。”黄从新教授如是说。
     技术突破 导管消融“领航未来”
     “导管消融治疗房颤虽然术式诸多可谓百花齐放,但肺静脉电隔离是阵发性房颤的主要消融终点,”黄从新教授提出,对于持续性和永久性房颤,在肺静脉电隔离基础上予以复合消融方可进一步提高成功率,而复合消融的策略还有待进一步探索和优化。
     业界有观点认为,目前的房颤导管消融治疗在发展并稳定在相对成熟的治疗阶段后,处于自身发展的平台期。究其未能继续高歌猛进的原因,除部分特发性肺静脉起源的房颤以外,房颤确切发生机制不明、病因学和相关因素高度复杂、个体化病例选择和成功率预测的困难、远期消融成功率仍不确定等都限制了房颤导管消融的进一步发展。
     也有许多老专家提出,目前,导管消融技术成熟的中心和经验丰富的医生还相对较少,一个重要原因就是学习曲线很长,也是影响导管消融治疗房颤成功率的重要因素。
     “目前导管消融治疗房颤的成功率约为70%,这是理想也是不理想的。”黄教授介绍,新技术不断发展将助力临床治疗,比如标测系统升级、新型消融导管和新技术的不断涌现。
     近年,欧美房颤指南不断更新,房颤导管消融治疗的适应证可谓不断升级。首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授建议,对于症状明显的阵发性房颤,导管消融可以作为一线治疗;对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤,导管消融在选择性患者中可以作为一线治疗;对于存在心衰和( 或) 左室射血分数减少的症状性房颤患者,导管消融在选择性患者中也可作为一线治疗,但其主要症状和( 或) 心衰应与房颤相关。
     药物研发 抗心律失常药物“艰难跋涉”
     有关节律控制和室率控制两种治疗策略孰优孰劣争论了十多年,争论的焦点并非是窦性心律和房颤两种心律孰优孰劣,而关键问题是能否找到一种安全、有效使患者长期维持窦性心律的方法。
     四川大学附属华西医院黄德嘉教授指出,房颤患者通常合并多种疾病,而采用多种药物治疗之后必然存在药物相互作用等问题。房颤本身也是进展性疾病, 易复发并演变成持续性或永久性房颤, 且20%~33% 的房颤患者发作时并无症状。房颤治疗的目的不应仅仅限于症状改善,而应强调减少心血管事件、降低死亡率。治疗的主要目的是有效维持窦性心律,而治疗本身的不良反应很少,患者的生活质量有所改善。
     马长生教授介绍,2012 年《美国心脏病学会杂志》发表的一篇文章指出,类抗心律失常药物目前被认为是安全的,但事实并非如此,因为该类药物增加房颤死亡率和住院率。2013 年,发表在《欧洲心脏杂志》的一项研究显示,地高辛增加了房颤患者全因死亡率。显然,抗心律失常药物正处在困境中。
     黄德嘉教授强调,药物维持窦性心律存在诸多问题,如药物可致室性心律失常、增加患者死亡率、导致心动过缓、器官不良反应、房颤复发率高,以及复发时无症状等。“目前,很多知名药企均停止了对于抗心律失常药物的研发,究其原因,主要是对于抗心律失常药物机制研究前景不乐观。”遗憾的是,半个世纪以来,人们一直在努力发掘新的抗心律失常药物,但近二十年的研发可谓举步艰难。目前尚无大系列的临床试验评价药物复律的疗效和安全性。小规模临床试验发现,某些类和类抗心律失常药物可有效转复房颤。转复房颤的常用的药物包括胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。近年,决奈达隆应运而生,欧洲药品管理局更新其禁忌证是血液动力学不稳定、心衰病史或左室功能障碍,且不建议决奈达隆与地高辛合用;少数患者出现严重肝毒性,应监测肝功能;决奈达隆增加了达比加群酯的血药浓度,应避免二者合用。
     黄德嘉教授强调,在抗心律失常药物药物无重大突破的年代,千万不要忽视了老药的应用,选对患者和用对时机就能从中获益。
      血栓预防 药物、介入进展“相得益彰”
     虽然华法林的抗凝效果肯定,但该药也存在一些局限性:首先,不同个体的有效剂量变异幅度较大;其次,该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响,在用药过程中需要频繁监测凝血功能(INR),并根据INR 及时调整药物剂量。阜外心血管病医院张澍教授强调,房颤患者卒中预防的难度主要集中于平衡抗栓与出血的风险。
     无疑,新型抗凝药物带来了曙光。该类药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节,在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险, 代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班。新型口服抗凝药物在治疗过程中无需常规监测凝血功能,更便于患者长期治疗。
     血栓预防治疗的另一突破即经皮左心耳封堵术。张澍教授介绍, 研究显示, 经皮左心耳封堵术预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相近,但需要注意,手术并发症发生率尚高、技术复杂、需穿刺房间隔等,另外对于心脏功能有无影响还需长期观察。目前应用的器械包括PLAATO、WATCHMAN 等。2012 年欧洲心脏病学学会指南推荐,经皮左心耳封堵术适用卒中高危且无法长期口服抗凝药物治疗的患者

 

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